Die Verfasser der Journalclubs geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Use of Intraoperative Haemoadsorption in Patients Undergoing Heart Transplantation: A Proof-of-concept
Randomized Trial
E. Nemeth, A. Soltesz, E. Kovacs et al.
ESC Heart Failure (2023); doi: 10.1002/ehf2.14632.
Die Hämoadsorption hat in der modernen Herzchirurgie und Intensivmedizin einen immer bedeutsameren Stellenwert. Um den Einfluss der Adsorptionstherapie bei der orthotopen Herztransplantation zu untersuchen, wurden in einer randomisierten kontrollierten Studie insgesamt 60 Patient:innen, die sich einer Herztransplantation unterziehen mussten, in 2 Gruppen unterteilt, wobei eine Gruppe mit einem Hämoadsorber behandelt wurde und die zweite Gruppe als Kontrollgruppe diente.
Untersucht wurden: Der vasoaktiv-inotrope Score (VIS), die Häufigkeit des vasoplegischen Syndroms (VS) in den ersten 24 Stunden, postoperative Veränderung der Procalcitonin (PCT)- und C-reaktiven Protein (CRP)-Spiegel, intraoperative Veränderung der Mycophenolsäure (MPA)-Konzentration, Häufigkeit von postoperativen Organdysfunktionen, schwerwiegende Komplikationen, unerwünschte immunologische Ereignisse und Dauer des Krankenhausaufenthalts sowie die 1-Jahres-Überlebenrate. Insgesamt zeigte sich, dass sich in den untersuchten Parametern deutliche Unterschiede zugunsten der Patient:innen in der Hämoadsorptionsgruppe ergaben.
Darüber hinaus kam es bei diesen Patient:innen zu weniger akutem Nierenversagen und der Einsatz eines Nierenersatzverfahrens war in dieser Gruppe ebenfalls nicht so häufig notwendig. Lediglich bei den intraoperativ gemessenen MPA-Konzentrationen und den akuten Abstoßungsreaktionen sowie dem 1-Jahres-Überleben gab es zwischen beiden Gruppen keine statistischen Unterschiede.
Insgesamt lässt sich feststellen, dass die intraoperative Hämoadsorption mit einer besseren hämodynamischen Stabilität, einer abgeschwächten PCT-Reaktion, geringeren Raten von postoperativem akutem Nierenversagen und damit einhergehender notwendiger Nierenersatzverfahren, stabilerer hepatischer Bilirubin-Ausscheidung und kürzerer Beatmungszeit sowie kürzerem Intensivaufenthalt einhergeht.
Die intraoperative Hämoadsorption zeigte in dieser Studie keinen relevanten Adsorptionseffekt auf die MPA, und es gab keinen signifikanten Anstieg der Häufigkeit der frühen kardialen Transplantatabstoßung im Zusammenhang mit der intraoperativen Hämoadsorption.
Die Autor:innen weisen am Ende ihres Artikels auf die Stärken und Limitationen ihrer Untersuchung hin. Die Studie fand nur in einer Klinik statt, und es wurde nur eine kleine Patient:innenpopulation untersucht. Um aussagekräftigere Ergebnisse zu erhalten, sind weitere Studien notwendig.
Marc Wollenschläger, Bad Nauheim
The Importance of Timing in Postcardiotomy Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation: A Descriptive Multicenter Observational Study
S. Mariani et al. on behalf of the PELS-1 (PELS-1, Post-Cardiotomy Extracorporeal Life Support) Study Investigators
J Thorac Cardiovasc Surg 2023;166:1670-82; doi: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2023.04.042
In den letzten Jahrzehnten haben technische Fortschritte die Herzchirurgie grundlegend verändert, während gleichzeitig das Alter der Patienten und die Komplexität der Erkrankungen zugenommen hat. Dies führte dazu, dass der Einsatz einer venoarteriellen (va) extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) zur Kreislaufunterstützung nach herzchirurgischen Operationen zugenommen hat. Die Bestimmung des optimalen Zeitpunkts für den Einsatz einer va ECMO gestaltet sich aufgrund vielfältiger Einflussfaktoren jedoch herausfordernd. Erste Studien deuten darauf hin, dass eine va ECMO-Implantation in einer frühen Phase des kardiogenen Schocks zu einem besseren Outcome führt [1]. Da eine va ECMO jedoch invasiv und ressourcenintensiv ist, erhöht eine zu frühe Implantation (z. B. bei Patient:innen, die sich auch ohne ECMO erholen würden) die Risiken und den Ressourcenverbrauch. Die Post-Cardiotomy Extracorporeal Life Support-Studiengruppe hat daher in einer retrospektiven multizentrischen Beobachtungsstudie untersucht, wie sich die Patient:innencharakteristika, die stationären Ergebnisse und das Langzeitüberleben von herzchirurgischen Patient:innen unterscheiden, welche eine va ECMO entweder intraoperativ oder postoperativ erhalten haben.
In die Studie eingeschlossen wurden 2003 Patient:innen aus 34 Zentren und 16 Ländern im Zeitraum von Januar 2000 bis Dezember 2020. Patient:innen, die intraoperativ mit einer va ECMO behandelt wurden, waren jünger, hatten aber ein höheres präoperatives Risikoprofil (EuroSCORE II im Median 9,48 vs. 4,6; p = 0,006). Patient:innen mit postoperativer ECMO hatten häufiger nur isolierte Bypass-Operationen, wurden öfter Off-Pump operiert und hatten kürzere Bypass- und Aortenklemmzeiten. Auch die Indikationen für die Implantation einer va ECMO unterschieden sich signifikant. Die intraoperative ECMO wurde vor allem bei Weaning-Problemen beim Abgehen der Herz-Lungen-Maschine eingesetzt, während die postoperative va ECMO hauptsächlich im kardiogenen Schock, bei akutem Rechtsherzversagen oder Herz-Kreislauf-Stillstand zum Einsatz kam. Bei Patient:innen, welche die va ECMO postoperativ benötigten, traten im Vergleich zur intraoperativen ECMO mehr Komplikationen auf und es waren mehr kardiale Re-Operationen und perkutane Koronarinterventionen notwendig. Während sich die Dauer der ECMO-Therapie zwischen verstorbenen Patient:innen in beiden Gruppen nicht unterschied, war die ECMO-Laufzeit bei Überlebenden in der intraoperativen Gruppe signifikant kürzer als bei Überlebenden in der postoperativen Gruppe (Median 104 vs. 139.7 Stunden; p < 0,001). Die Krankenhaussterblichkeit betrug über beide Gruppen 60 %, wobei die Sterblichkeit in der Gruppe der postoperativen ECMO-Implantationen höher war (64,5 % vs. 57,5 %; p = 0,002). Das Langzeitüberleben, welches ebenfalls untersucht wurde, unterschied sich allerdings nicht zwischen den Studiengruppen.
Die Autor:innen kommen zu dem Schluss, dass die intraoperative und postoperative ECMO zwei unterschiedliche Entitäten darstellen, welche sich durch unterschiedliche Patient:innenmerkmale, Indikationen und Outcome auszeichnen. Die Krankenhaussterblichkeit ist in beiden Gruppen hoch, wobei die Ergebnisse nach postoperativer va ECMO-Implantation auf der Intensivstation noch schlechter sind im Vergleich zur intraoperativen Implantation. Eine intraoperative ECMO-Implantation sollte bei Hochrisiko-Patient:innen, die sich einer komplexen Herzoperation unterziehen, auch über die klassische “failure- to-wean”-Indikation hinaus in Betracht gezogen werden.
Um Kriterien für die intraoperative und die postoperative ECMO-Implantation festzulegen, sind laut der Studiengruppe weitere Untersuchungen notwendig. Die Autoren geben weiterhin zu bedenken, dass die Implantationszeit als wesentliche Variable in zukünftigen Studien zu postkardiotomie-ECMO berücksichtigt werden sollte.
Simon Mayer, Stuttgart
[1] Lee HH, Kim HC, Ahn CM, et al. (2021) Association Between Timing of Extracorporeal Membrane Oxygenation and Clinical Outcomes in Refractory Cardiogenic Shock. JACC: Cardiovascular Interventions 14:1109–1119
Predictors of Mortality in Patients with Refractory Cardiac Arrest Supported with VA-ECMO: A Systematic Review and a Meta-analysis
A. Hashem, M. S. Mohamed, K. Alabdullah et al. Curr Probl Cardiol 2023;48(6):101658; doi:10.1016/j.cpcardiol.2023.101658
Predictors of Survival for Pediatric Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation: A Systematic Review and Meta-analysis
N. Sood, A. Sangari, A. Goyal, J.A.S. Conway Medicine (Baltimore) 2022;101(39):e30860; doi:10.1097/MD.0000000000030860
Zwei Publikationen mit dem Schwerpunkt auf dem Überleben nach ECLS- bzw. eCPR-Therapie sollen hier vorgestellt werden. Interessant ist die zeitliche Nähe der Veröffentlichung bei vergleichbarer Methodik, jedoch abweichenden Patientengruppen. Während Hashem et al. sich in ihrer Metaanalyse auf erwachsene Patienten fokussierten, unternahmen Sood und Kollegen die Recherche im pädiatrischen Kontext.
Die Autoren beider Veröffentlichungen geben an, jeweils die umfänglich größte Datenmenge bezogen auf ihre Patientengruppen analysiert zu haben. Die Transparenz des Recherche- und Eingrenzungsprozesses ist in beiden Publikationen ausgesprochen gut und entspricht wissenschaftlichen Standards, so dass theoretisch die Möglichkeit zur Reproduktion der Recherche möglich ist. Leider fehlt der Veröffentlichung von Sood et al. ein Flussdiagramm zum schnelleren Erfassen des Selektionsprozesses.
Die Ergebnisse ähneln sich in Bezug auf die erfassten Parameter, die im Rahmen ihres Einflusses auf das Überleben bzw. die Sterblichkeit statistische Signifikanz erreichten. Sie lassen sich am besten im direkten Vergleich erfassen (siehe Tabelle vorherige Seite).
Die aufgeführten Limitationen ähneln sich ebenfalls und entsprechen erwartungsgemäß den Meta-Analysen zugrundeliegenden Schwächen: Ein dem retrospektiven Charakter der Primärstudien geschuldeter Selektionsbias, die Heterogenität der Populationen sowie unterschiedliche Langzeitbeobachtungszeiten werden von beiden Autorengruppen genannt. Hashem et al. geben weiterhin die schlechte Übertragbarkeit auf jüngere und ältere Patienten an, während Sood et al. auf die Gefahr des Korrelationsbias hinweisen, der bei fälschlich interpretierten Zusammenhängen von Variablen entstehen kann. Insgesamt zwei sehr lesenswerte Artikel für alle Interessierten im Themengebiet ECMO/ECLS.
Die Autoren beider Studien geben keine Interessenkonflikte an. Die Artikel sind kostenfrei abrufbar.
Benjamin Haupt, Berlin
Erratum zu dem Journalclub
aus Die Perfusiologie 01/2024
… im Zusammenhang mit dem Artikel „Combined Platelet and Red Blood Cell Recovery during On-pump Cardiac Surgery Using sameTM by i-SEP Autotransfusion Device: A First-in-human Noncomparative Study” – verfasst von Andreas Teske. Wir haben als Hintergrundinformation zu dem Verfasser des Journalclubs Andreas Teske Maquet Cardiopulmonary angegeben. Dies erweckte den Eindruck, dass die Maquet Cardiopulmonary GmbH den privaten Äußerungen des Autors zustimmt oder diese bestätigt.
Das sollte so nicht sein, da es einen Zusammenhang herstellt, der nicht gegeben ist. Der Verfasser des Journalclubs bestätigt, nicht von Interessenkonflikten beeinflusst zu sein. Maquet distanziert sich ausdrücklich von den privaten und wissenschaftlichen Tätigkeiten seines Mitarbeiters.
Zur besseren Trennung zwischen Engagement für die DGfK und seiner Erwerbstätigkeit, sollte stattdessen: Andreas Teske, Uttenreuth als Autoreninformation angegeben sein.