TheResultsofaSingle-CenterExperience with HeartMate 3 in a Biventricular Configuration
D. McGiffin et al.
The Journal of Heart and Lung Transplantation, 2021;40: 193-200; doi: 10.1016/j.healun.2020.12.006
Eine der gefürchtetsten und gleichzeitig komplexesten Komplikationen bei der LVAD-Therapie ist das Rechtsherzversagen [1]. Zur Therapie des Rechtsherzversagens gibt es neben der medikamentösen Therapie auch verschiedene mechanische Unterstützungsmöglichkeiten, wie die Mikroaxialpumpe, die kurzzeitige Unterstützung mittels Zentrifugalpumpe oder die langfristige Unterstützung mittels parakorporaler, pulsatiler Pumpe. Eine weitere Möglichkeit stellt die Implantation von 2 implantierbaren Unterstützungssystemen dar, die eigentlich für die linksventrikuläre Unterstützung vorgesehen sind.
Die Autoren stellen das spezielle Vorgehen bei der Vorbereitung des HeartMate 3 zur Implantation in den rechten Vorhof vor. Hierzu werden Filzplatten verwendet, um den Einlass des LVADs zu verkürzen, damit dieser nicht weit in den rechten Vorhof hineinragt.
Zwischen 2017 und 2020 wurden bei 12 Patienten zwei HeartMate 3 zur biventrikulären Unterstützung als Überbrückung bis zu einer Transplantation implantiert. Die mittlere Unterstützungszeit lag bei 349 Tagen (43–1108 Tage). Ein Patient verstarb aufgrund einer Sepsis und Multi-Organ-Versagen. Nach 18 Monaten waren bereits 5 Patienten transplantiert, ein Patient konnte von beiden VADs entwöhnt werden, 5 Patienten waren noch am System.
Bei den 12 Patienten trat keine Thrombose im Bereich des LVADs auf, jedoch 3 Thrombosen im RVAD. Dies führte zu einem notfallmäßigen Tausch des RVAD. Bei einem Patienten wurde die Thrombose mittels Medikamenten behandelt und die VADs anschließend geweant und explantiert.
In diesem kleinen Patientenkollektiv scheint die Verwendung des HeartMate 3 zum biventrikulären Support trotz einiger thrombo-embolischer Komplikationen am RVAD mit einem sehr guten Outcome verbunden zu sein.
Leider widmen die Autoren dem Aspekt, dass die Patienten das doppelte Equipment (2 Controller und 4 Batterien verteilt in 2 Taschen) benötigen und dazu 24/7 bei sich tragen müssen, nur einem sehr kurzen Absatz. Einzig der Hinweis, dass die vom Hersteller angebotenen Holster nicht verwendet werden können, sondern nur die angebotenen Taschen, wurde gegeben.
Sven Maier, Freiburg
- Ranganath NK, Smith DE, Moazami N. The Achilles’ heel of left ventricular assist device therapy: right ventricle. Curr Opin Organ Transplant. 2018 (3): 295–300; doi: 10.1097/MOT.0000000000000528
Inferior Outcomes Following Cardiac Surgery in Patients with a Functioning Renal Allograft
Y.Kadokura,M.Hayashida,M.Kakemizu-Watanabe,M.Yamanoto,D.Endo,A.Oishi,K.Nakanishi,H. Hata
Journalof Artificial Organs. https://doi/10.1007/s10047-021-01263-710.1093/icvts/ivaa245
Die Messung der zerebralen Oxygenierung (rSO2) wird mittlerweile bei vielen herzchirurgischen Eingriffen eingesetzt. Bei dem verwendeten Messverfahren können aber nur relative Änderungen der Sauerstoffsättigung gemessen werden.
Um zu überprüfen, inwieweit Änderungen der zerebralen Sauerstoffsättigung sich auch mittels Laborparametern nachweisen lassen, haben die Autoren dieser Studie insgesamt 494 Patienten, die sich einer kardiopulmonalen Bypass-Operation unterzogen haben, retrospektiv hinsichtlich der gemessenen zerebralen Sauerstoffmessungen und verschiedener Laborparameter untersucht. Verglichen wurden hierbei die präoperativ gemessene Baseline mit den Änderungen während der Operation.
Hierbei zeigte sich, dass die Werte für das B-Typ-natriuretische Peptid (BNP) mit den gemessenen rSO2-Werten am signifikantesten negativ korrelierten. Die niedrigsten gemessenen rSO2-Werte zeigten sich während der Perfusion. Hierbei korrelierten die gemessenen Werte mit den Werten der Hämoglobinkonzentration und dem berechneten Sauerstoffangebot während der extrakorporalen Zirkulation.
Patienten, die aufgrund eines hohen BNP präoperativ eine niedrige Baseline aufwiesen, zeigten während der extrakorporalen Perfusion ebenfalls niedrige rSO2-Werte, die sich auch durch eine geänderte Perfusionsführung nicht beeinflussen ließen.
Die Autoren gehen davon aus, dass es bei Patienten mit einem hohen BNP aufgrund einer kardialen oder renalen Grunderkrankung zu einem Ödem im Gewebe kommt, was die zerebrale Oxygenierungsmessung beeinflussen kann und somit zu falsch berechneten rSO2-Werten führt.
Die Ergebnisse dieser Studie lassen die Autoren zu dem Schluss kommen, dass sich eine Beurteilung der gemessenen zerebralen Sauerstoffwerte nur richtig durchführen lässt, sofern präoperativ eine Baseline festgelegt worden ist, auf die sich die relativen Änderungen beziehen lassen.
Marc Wollenschläger, Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim
Cytokine Adsorption in Patients with Severe COVID-19 Pneumonia Requiring Extracorporeal Membrane Oxygenation (CYCOV): a Single Centre, Open-Label, Randomised, Controlled Trial
A.Supady,E.Weber,M.Rieder,A.Lother,T.Niklaus,T.Zahn,F.Frech,S.Müller,M.Kuhl,C.Benk,S.Maier,G.Trummer,A.Flügler,Krüger,A.Sekandarzad,P.Stachon,V.Zotzmann,C.Bode,P.M.Biever,D.Staudacher,T.Wengenmayer,E.Graf,D.Duerschmied.
Lancet Respir Med. 2021 Jul;9(7):755-762. doi: 10.1016/S2213-2600(21)00177-6. Epub 2021 May 14.
Erratum in: Lancet Respir Med. 2021 Jun 4
Die pathophysiologischen Auswirkungen einer COVID 19-Infektion können sich auf verschiedene Weise manifestieren: Eine erhöhte Thrombogenität kann trotz einer frühzeitigen prophylaktischen Antikoagulation zu tiefen Venenthrombosen, Lungenembolien, arteriellen Verschlüssen oder auch zu einer früher auftretenden Verbrauchskoagulopathie in extrakorporalen Systemen führen [1]. Der sogenannte Zytokinsturm, der durch einen massiven Anstieg von Interleukinen, insbesondere Interleukin 6 (IL-6), zu inflammatorischen Veränderungen des Parenchyms führt, ist mit einem schlechteren Outcome bei COVID 19-Infektionen verbunden. Im Allgemeinen gesehen ist deswegen die Reduktion proinflammatorischer Noxen eine logische Konsequenz. In der Vergangenheit hat man deswegen bei inflammatorischem Geschehen sowohl antiinflammatorische Steroidgaben angewandt als auch über Aphereseverfahren die Mediatoren entfernt. Während Kortikoide eine Immunsuppression induzieren können, sind Aphereseverfahren mit einem hohen apparativen Aufwand verbunden. Adsorptionsverfahren mit Systemen, die einer Dialysekartusche ähneln, versprechen ein einfacheres Vorgehen. Bindungsenergie und große Oberflächen kann man hier nutzen: Der Cytosorb Adsorber (CytoSorbents Corporation, Monmouth Junction, NJ, USA), besteht aus Polymerkügelchen, die durch die große Oberfläche Moleküle in einem Bereich von 5 bis 55 kDa Molekulargewicht absorbieren können. Hierzu zählen Zytokine, Myoglobin, Bilirubin und Medikamente wie Plättchenaggregationshemmer. Da ca. 1 % der COVID 19-Patienten neben der mechanischen Beatmung zusätzlich eine mechanische Kreislaufunterstützung zur Sicherstellung des Gasaustausches benötigen, ist somit ein System zur Integration des Adsorbers vorhanden. Auf der Suche nach Therapiemöglichkeiten zu Beginn der Pandemie veranlasste die US-amerikanische Food and Drug Administration 2020 eine Notfallzulassung des Cytosorb Adsorbers, weil man sich von der Reduktion zirkulierender Zytokine einen Überlebensvorteil versprach.
Um den möglichen Nutzen einer Zytokinreduktion zu überprüfen, führte ein Team der Uniklinik Freiburg eine offene, aber randomisiert, kontrollierte Studie bei Patienten mit COVID 19-Pneumonie und ECMO-Unterstützung durch. Eingeteilt in zwei Gruppen á 17 Patienten, erhielt die Experimentalgruppe einen Adsorber zu Beginn der Unterstützung, der jeweils nach 24 h gewechselt und nach 72 h entfernt wurde. Die Kontrollgruppe erhielt keinen Adsorber an der ECMO. Primärer Endpunkt war die IL-6-Konzentration nach 72 h, sekundärer Endpunkt die 30-Tages-Überlebensrate. 72 h nach ECMO-Beginn war die IL-6-Konzentration in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich; diese Daten bestätigten sich in einer weiteren zusätzlichen Regressionsanalyse, bei der therapeutische Besonderheiten und verschiedene Stationen berücksichtigt wurden. Eine Überlebenszeitanalyse zeigte, dass der Einsatz eines Adsorbers einen negativen Effekt auf das Überleben der Patienten hatte. Das Hazard Ratio der Studie wurde auf 6,46 geschätzt. Das Sterberisiko in der Adsorbergruppe war damit 6,46 mal so hoch wie in der Kontrollgruppe.
Die Autoren argumentieren, dass bei den bisherigen Daten des Cytosorb-Registers, die sich auf Fallberichte, Fallserien und retrospektive Analysen beziehen und eine IL-6-Reduktion zeigen, eine Stichprobenverzerrung nicht ausgeschlossen ist und die Reduktion auch durch die Standardtherapie zustande gekommen sein kann. Zwei kleinere randomisierte Studien bei Patienten mit Sepsis zeigten ebenfalls keine IL- 6-Reduktion. Die Autoren betonen mehrfach, dass die Daten keine Rückschlüsse auf einen Zusammenhang von pathophysiologischen Einflüssen und der Überlebensrate zulassen und dass die anfänglich erwarteten hohen IL-6-Konzentrationen der COVID 19-Patienten deutlich unter Werten septischer Patienten lag. Möglicherweise erklärt dies die fehlende Effektivität. Zusammenfassend empfehlen die Autoren, bei COVID 19-Pneumonien und veno-venöser ECMO Cytosorb Adsorber nicht einzusetzen.
Johannes Gehron, Gießen
- Mourão R, Correa D, Ventura N, Pereira R.: Tomographic Findings and Thrombogenic Effects of COVID-19. J Am Coll Radiol. 2020;17(12):1545. doi: 10.1016/j.jacr.2020.06.034.