Behandlung herzkranker Kinder und junger Erwachsener in Laos
„Sawbadee“ (laotisch „Hallo“) heißt es mal wieder für das herzchirurgische Team aus Freiburg. Nach einem 15-stündigen Flug und einer Temperaturdifferenz von 40 °C, die Koffer schnell im Hotel abgestellt, geht es gleich in das nahegelegene Hôpital Universitaire de Mahosot in der laotischen Hauptstadt Vientiane (Abb. 1). Seit dem Jahr 2004 beteiligt sich das Universitäre Herz-Kreislauf-Zentrum Freiburg vor Ort mit einem etwa 10-köpfigen Team, bestehend aus Herzchirurgen, Kinderkardiologen, Anästhesisten, Kardiotechnikern, OP- und Intensivpflegern, an einem Hilfsprojekt zur Behandlung herzkranker Kinder.
Hypertherme IntraThorakale Chemotherapie (HITOC)
Das seltene, größtenteils durch Asbestexposition verursachte Pleurale Mesotheliom wächst primär direkt vom Mesothelium der Pleura aus. Das Wachstum ist kontinuierlich wobei sich der Tumor über die Pleura, Zwerchfell, Mediastinum bis in das Abdomen und Scrotum ausbreiten kann. Nach der Diagnosestellung liegt die mittlere Lebenserwartung bei einem Jahr. Die operative Tumorresektion mit simultaner Hyperthermer Intrathorakaler Perfusions Chemotherapie (HITOC), ergänzt durch eine fünf Tage andauernde intrapleurale Chemotherapie ist eine neuartige Behandlungsmethode (Abb.: Tumorresektion – Pleurektomie).
Hypertherme intraoperative extrakorporale Chemotherapie (HIPEC)
Zytoreduktive Chirurgie in Kombination mit hyperthermer intraoperativer extrakorporaler Chemotherapie (HIPEC) und anschließender Chemolavage ist eine gängige Behandlungsmöglichkeit bei Peritonealkarzinose. Um die nach dem Protokoll von Sugarbaker zusammengesetzte hypertherme Zytostatikalösung wirkungsvoll einzusetzen, wird sie mithilfe einer Perfusionstechnik über einen definierten Zeitraum an alle Quadranten des Abdomens herangeführt und wieder abdrainiert. Über die Hyperthermie sind toxische Effekte, synergistische Effekte und Nebeneffekte zu erreichen. Wir unterscheiden zwischen einer offenen und geschlossenen Spülung. Die Perfusion erfolgt nach dem Vorlegen der zuführenden und abführenden Kanülen über eine Heat-up-Phase, der eigentlichen Perfusion in Hyperthermie und dem anschließenden Ausspülen der Lösung aus dem Peritonealraum. Das Perfusionssystem mit den einzelnen Komponenten wird über zwei Rollerpumpen bedient, die Überwachung der Temperatur erfolgt über dementsprechende Module (Abb.: Zytoreduktive Chirurgie der Peritonealkarzinose).
Kardiotechnischer Support bei der Implantation von automatischen implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren
In den letzten Jahren stiegen die Implantationszahlen von automatischen implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren-Systemen (AICD), gestützt auf zahlreiche Multicenter-Studien (z. B. MADIT II, Companion, SCD-HeFT), kontinuierlich an. Neben der chirurgischen Tätigkeit bedarf es während der AICD-Implantation im besonderen Maße auch elektrophysiologisch geschulten technischen Personals. Viele AICD-Implantationen werden von Herzchirurgen durchgeführt, so dass das Engagement eines speziell weitergebildeten Kardiotechnikers eine logische Konsequenz zur Erweiterung des kardiotechnischen Aufgabenspektrums und zur Optimierung der Operationssaalabläufe der Klinik darstellt. Im perioperativen Verlauf einer AICD-Implantation führt der Kardiotechniker in Absprache mit dem implantierenden Arzt neben der Materialauswahl, der speziellen technischen Operationsvorbereitung des Patienten, der intraoperativen Programmierung und Testung des AICD auch die darauf folgende Endprogrammierung und Dokumentation durch.
Endoskopische Venenentnahme durch Kardiotechniker
In letzter Zeit ist in der koronaren Bypasschirurgie eine Tendenz zur Verwendung von ausschließlich arteriellem Graftmaterial zu beobachten. Dennoch gehört die Vena saphena magna (VSM), trotz der vergleichsweise kürzeren Offenheitsraten, immer noch zum Goldstandard als autologes Gewebsmaterial zur Überbrückung koronarer Stenosen, seit Favoloro in den 1960er Jahren zum ersten Mal diese Operationstechnik beschrieben hat. Die Entnahme der VSM erfolgte in den Anfängen der koronaren Herzchirurgie ausschließlich offen, d. h., es wird eine Inzision vom medialen Fußknöchel bis in die Leistengegend gemacht. Die immense Länge dieses Schnittes wird bei keiner anderen Operation am menschlichen Körper erreicht. Folgen für den Patienten sind neben Schmerzen und Blutverlust das Risiko der Wundheilungsstörungen. Wipke-Tevis und Mitarbeiter beschrieben schwerwiegende Wundkomplikationen nach offener Venenentnahme in 1 bis 3 % und leichte in bis zu 43 % der Fälle. Darüber hinaus behält der Patient eine lange Narbe, die bei längerem Sitzen, wie z. B. beim Autofahren, auch noch Jahre später vor allem in der Kniegegend recht schmerzhaft und störend ist (Abb.: Hautschnitt bei endoskopischer VSM-Entnahme am Oberschenkel).
Risikomanagement in einer Kardiotechnik
Grundsätzlich beginnt Risikomanagement in dem Moment, in dem eine Vision, ein Wunschbild der zukünftigen Realität, entsteht. Denn die Chancen, die man dazu wahrnehmen muss, werden durch Unwägbarkeiten gefährdet. Ohne konkrete Ziele lassen sich keine Abweichungen messen.“ Risikomanagement besteht also aus Risikoanalyse und strategischem Risikomanagement mit dem Ziel der Transparenz, Förderung des Risikobewusstseins, Kontrolle und der Reduktion von Risiken. Wenn von Qualitätssicherung, Qualitätsmanagement und Risikomanagement die Rede ist, verweisen viele Autoren auf Luftfahrtkonzerne, die durch entsprechende Maßnahmen ein Maximum an Flugsicherheit anstreben.
Das Internationale Operationszentrum in Asmara/Eritrea
Lässt man grundsätzliche Vorab-Aktivitäten wie das Sammeln von Material und Spenden, den Versand des Equipments und das Zusammenstellen eines kompletten Teams beiseite, beginnt eine typische Asmara- Aktion mit der – meist nächtlichen – Ankunft nach einer gut zehnstündigen Reise. Am Morgen des ersten Tages begeben sich die Mitglieder der einzelnen Fachabteilungen in das Operationszentrum, um ihr Material auszupacken und dann die Intensivstation, den OP und die Anästhesiebereiche einsatzbereit zu machen. Parallel sichten und untersuchen die ärztlichen Teammitglieder im Nachbargebäude, zusammen mit der in Deutschland geschulten Kinderärztin Dr. Tsegereda, die ersten Kinder, um für die kommenden Tage einen OP-Plan zu erstellen. Die Auswahl der operationsfähigen Kinder verläuft nach etwas anderen Gesichtspunkten als in der Heimat. Es wird Wert auf einzeitige, möglichst „direkt kurative“ Eingriffe gelegt, da z. B. langwierige postoperative Therapien oder die dauerhafte Einstellung eines Patienten mit Antikoagulanzien in Eritrea kaum realisierbar sind. Deshalb lautet die Zielformulierung unserer Arbeit, dass die kleinen Patienten und Patientinnen durch den anstehenden Eingriff möglichst vollständig wiederhergestellt werden sollten, um in der einheimischen Gesellschaft auf „eigenen Beinen“ stehen zu können. (Abb.: Bereits ab Verlegung auf die Intermediate-Care-Station helfen die Eltern bei der post-operativen Betreuung der Kinder mit.).
Säuglings-EKZ als humanitäre Hilfe für Ägypten
Kölner Mediziner folgten der Einladung einer niederländisch-ägyptischen Gesellschaft, die jährlich mehrfach europäische Spitzenmediziner zur direkten medizinischen Hilfe und zur Weiterbildung nach Ägypten vermittelt (Abb.: Universitäts-Kinderklinikum Kairo – Haupteingang).
Vom Kardiotechniker zum Druckkammertechniker – im Kuramathi Medical Centre auf den Malediven
In der Druckkammer können von Tauchunfällen Betroffene intensivmedizinisch versorgt werden. Gleichzeitig steht sie auch für die Hyperbare Oxygenations (HBO) -Therapie anderer Erkrankungen und für Notfälle bereit. Das Behandlungszentrum verfügt außerdem über Röntgen, EKG, Audiometrie, ein kleines Labor und eine Krankenstation mit zwei Betten. Die notfallmedizinische Versorgung wird durch einen 24-stündigen Dienst sichergestellt. In der Klinik arbeiten: ein spezieller Tauchmediziner, ein praktischer Arzt, eine Krankenschwester und ein Druckkammerassistent. Nicht nur die Touristen, auch die Angestellten der Hotelinsel und des gesamten Rashdoo-Atolls werden hier medizinisch versorgt (Abb.: Druckkammerfahrstand auf Kuramathi).
Autologe Blutkomponententherapie
Ging es bis vor einigen Jahren ausschließlich darum, Erythrozyten aus dem Operationsgebiet zu separieren, so hat sich das Verständnis hin zu weiterführenden Anwendungen gewandelt. In Zeiten, in denen der Bedarf an Fremdblut und Plasma ständig steigt und gleichzeitig die Bereitschaft der Bevölkerung zur Blutspende abnimmt, muss für große Operationen vor allem in der Orthopädie, Abdominalchirugie und in der Herz-, Gefäß- und Thoraxchirurgie nach neuen Ansätzen gesucht werden. etablieren. Die autologe Blutkomponententherapie schließt neben dem Separieren und Waschen von Erythrozyten auch die Plasmasequestrierung, die Separierung von plättchenreichem Plasma (PRP) sowie die Gewinnung von autologem Thrombozyten- Gel (APG) mit ein (Abb.: Thrombin und Cryopräzipitat am Harvest Rack des ThermoGenesis-Systems).
Das Kardiotechniker-Patienten-Verhältnis – rechtliche und praktische Aspekte
Auch wenn der Patient einer Operation am offenen Herzen den Kardiotechniker in aller Regel nicht direkt kennen lernt, hat dessen Tätigkeit erheblichen Einfluss auf sein Wohlbefinden und das gesamte Gelingen dieser Eingriffe. Im Hinblick auf die große Bedeutung der Arbeit von Kardiotechnikern, ihr notwendiges erhebliches Wissen aus vielen Bereichen und die erforderliche praktische Fähigkeit, dieses Wissen sekundenschnell zur Anwendung bringen zu können, erscheint es, trotz der sich nicht ändernden Haftungs- und Dokumentationsfragen, auch aus Sicht des Patienten notwendig, das Berufsbild des Kardiotechnikers gesetzlich anzuerkennen und die Voraussetzungen des Abschlusses einschließlich notwendiger Weiterbildungen genau zu regeln.
Qualitätsmanagement im Krankenhaus – Abteilung Kardiotechnik
Die Bereitstellung und Erhaltung von Prozessausrüstung – sind für Kliniken und Ärzte als Betreiber von Medizinprodukten vom Gesetzgeber in der MPBetreibV präzisiert. Die Normenforderungen sind ein Instrument der Führung zur Durchsetzung von definierten Qualitätsmerkmalen und zur Einhaltung optimierter Prozessabläufe unter Berücksichtigung der Kundenforderungen. Die Leitung eines Unternehmens oder einer Organisation definiert die Philosophie, und diesen Leitlinien folgend, werden die Prozesse ausgerichtet.
Kardiotechniker im Transplantationsdienst
Die Organisation und Durchführung von Transplantationen erfordert schon im Vorfeld ein Höchstmaß an Kompetenz, Zuverlässigkeit und Präzision. Von der Akzeptanz des vermittelten Spenders bis hin zur Transplantation ist es ein Wettlauf mit der Zeit. Der Transplantkoordination obliegt es auf der einen Seite, das Explantteam ohne großen Zeitverlust und unter Vermeidung von möglichen Risiken zum Ort der Entnahme zu senden, auf der anderen Seite muss der potentielle Empfänger rechtzeitig zum Herzzentrum gelangen, um hier auf die eventuell bevorstehende Transplantation vorbereitet zu werden. Für das Explantteam ist die Zeit der limitierende Faktor. Innerhalb von vier Stunden nach der Entnahme des Spenderorgans sollte das Herz transplantiert werden. Die Zeit, die Entfernung zwischen Spenderklinik und dem Herzzentrum und nicht zuletzt die Witterungsumstände beeinflussen die Wahl des Transportmediums. Hier reicht die Palette vom Notarztwagen bis hin zum Learjet. Die Fahrten bzw. Flüge zum Spender und zurück zum Herzzentrum sind trotz gebotener Vorsicht nicht ohne Risiko (Abb.: Einsatzradius und Organspenderorte in Europa).
Intrakardiale Druckmessung
Vor Aufnahme der extrakorporalen Zirkulation beginnt der Operateur mit der Druckmessung, indem er am freipräparierten Herz eine Messkanüle in die entsprechenden Herzkammern einführt. Verschiedene Herzvitien erfordern unterschiedliche Messvorgänge. So werden z. B. bei einer Aortenstenose folgende Messungen durchgeführt: Da bei einer Aortenstenose in der linken Herzkammer ein erhöhter Druck aufgebaut werden muss, um das Blut durch die verengte Klappenöffnungsfläche in die Aorta zu pumpen, entsteht ein Druckgradient zwischen Ventrikel- und Aortensystole. Gemessen wird der linke Ventrikeldruck und der Aortendruck mit provozierter Extrasystole, um eine subvalvuläre Stenose auszuschließen. Die normale Öffnungsfläche der Aortenklappe beträgt zwischen 2,5–3,6 cm2 Erst bei einer Öffnungsfläche < 1 cm2 wird der Blutstrom deutlich behindert. Bei einer ermittelten Klappenöffnungsfläche < 0,5 cm2 spricht man von einer schweren Aortenstenose, die sich im späteren Verlauf der Krankheit einstellen kann (Abb.: Herzdruckmessplatz).
Aufbau einer Herzchirurgie im südamerikanischen Staat Surinam
In Surinam existiert keine Herzchirurgie. Zu den dominierenden Herzerkrankungen zählen die Koronarsklerose und das rheumatische Mitralvitium. Patienten mit diesen Erkrankungen, von denen schätzungsweise 5–8 % der Bevölkerung betroffen sind, konnten im eigenen Land nicht interventionell behandelt werden. Aufgrund der langjährigen kolonialen Zugehörigkeit zu Holland wurden im Rahmen eines humanitären Unterstützungsprojektes früher ca. 50–100 Patienten pro Jahr zu einer Herzoperation nach Holland ausgeflogen. Gutsituierte Surinamesen ließen sich als Selbstzahler vorwiegend in den USA operieren. Die Behandlung im Ausland war in jedem Fall kostenintensiv und bedeutete fü die Patienten eine längerfristige Trennung von ihren Angehörigen und der gewohnten Umgebung.
Die transmyokardiale Laserrevaskularisation (TMLR)
Der Heart-Laser wird für das chirurgische transmyokardiale Revaskularisations-Verfahren eingesetzt. Mit dem TMLR-Verfahren werden am schlagenden Herzen neue Kanäle erzeugt, die es dem sauerstoffangereicherten Blut in der linken Herzkammer ermöglichen, von Atherosklerose befallene ischämische Herzmuskeln zu versorgen. In unserer Klinik kommt die transmyokardiale Laserrevaskularisation zum Einsatz bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung, bei denen ein Venengraft nicht möglich ist, z.B. bei sog. Small-Vessels-Disease, diffuser Sklerose der Koronararterien, Re-ACB, aber auch in Kombination mit HLM. Es werden in dem betroffenen ischämischen Gebiet mit dem Laser Kanäle von ca. 1 mm Durchmesser erzeugt, die transmural durch die Ventrikelwand verlaufen und anschließend epikardial wieder verschließen. Das Erzeugen von Laserkanälen am schlagenden Herzen erfordert einen Laser, der eine extrem hohe Energie abgeben kann. Wir verwenden hierzu einen CO2-Laser (800 Watt) von 10–99 ms, der mit dem EKG synchronisiert wird. Der Heart-Laser verfügt über einen zusätzlichen He-Ne-Laser, der einen roten Leitstrahl aussendet und somit zur Orientierung und exakten Anbringung des CO2-Laserstrahls dient (Abb.: Rechtwinkliges Ansatzstück mit Gelenkarm und Laser-Leitstrahl).
Kardiotechnik in Syrien
Die Herzchirurgie in Syrien bewältigt etwa 7000 Operationen pro Jahr. Dies bedeutet also 437 Operationen mit Herz-Lungen-Maschine pro einer Million Einwohner. Die Tendenz ist hier leicht steigend. In Syrien wird jede Herzoperation mit der gewohnten Professionalität erledigt. Materialien und Vorgehensweisen entsprechen dem gewohnten Bild. Dabei ist jedoch die technische Ausstattung, z. B. die Herz-Lungen-Maschinen, im Durchschnitt älter als in der Bundesrepublik. Man ist dort nicht in der Lage, veraltende medizinische Geräte so schnell durch modernere zu ersetzen wie bei uns, die Kosten dafür sind einfach nicht tragbar. In der Regel werden die Geräte solange gebraucht, wie sie funktionieren. Deutliche Unterschiede jedoch zeigen sich sowohl im gesamten Tagesablauf als auch in der Organisation der einzelnen Operation. Zum einen liegt dies sicher an der deutlich anderen Lebensweise (man fängt dann zu operieren an, wenn alle da sind), die den Tag nicht derart streng durchstrukturiert ablaufen läßt. Zum anderen natürlich an den deutlich niedrigeren OP-Zahlen pro Hospital und Mitarbeiter.
Dialyse
Die Auswahl des Hämodialyseverfahrens (Azetat- oder Bicarbonat-Dialyse), des geeigneten Dialysats sowie die Vorabfestlegung der relevanten Dialyseparameter (z.B. Regelung des Volumenstatus, Heparinisierung) wird in einer Vorbesprechung mit dem zuständigen Arzt getroffen. Der Kardiotechniker beginnt daraufhin mit den folgenden vorbereitenden Maßnahmen: Desinfektion des Dialysegerätes, steriler Aufbau des Dialyse-Systems, dessen Vorfüllen mit kristalloider Lösung unter Heparinzugabe und Eingabe aller dialyserelevanten Parameter. Die Heparinzugabe während der Dialyse erfolgt kontinuierlich und richtet sich nach den Gerinnungseigenschaften des Blutes des jeweiligen Patienten. Ein ACT-Wert zwischen 120–150 s ist ausreichend, um eine Koagulation im extrakorporalen Kreislauf zu verhindern. Nach einer technischen Kontrolle kann der Patient an das Dialysegerät angeschlossen werden.